فرم ارزیابی اولیه خسارات وارده اثاثیه منزل
لطفاً مطابق کاربرگ رسمی، اقلام را تکمیل نمایید.
نام کالا / مدل / سایز و … — فهرست کالاهای ضروری آسیبدیده (۱۶ قلم کالای اولیه و ضروری در فرم با علامت * مشخص شده است).
اینجانب فرزند دارای شمارهٔ شناسنامهٔ و کد ملی ساکن در واحد ساختمانی آسیبدیده به نشانی:
بدین وسیله در کمال صحت، عقل، آگاهی و اراده، ضمن تأیید مندرجات این فرم (پشت و روی فرم شمارهٔ ۴)، میزان خسارات برآوردی بابت آسیبهای وارده توسط شهرداری تهران را پذیرفته و با دریافت غرامت پرداختی از سوی دولت محترم و با واسطهٔ شهرداری تهران، حق هرگونه ادعا، اعتراض یا شکایت آتی، اعم از حقوقی و کیفری، در مراجع قضایی و اداری را از خود سلب و اسقاط مینمایم. ضمناً چنانچه به هر دلیل فقدان حق یا عدم مالکیت اینجانب بر اموال آسیبدیده احراز گردد، متعهد به استرداد فوری وجوه دریافتی به شهرداری تهران میباشم.
شمارهٔ شبای بانکی اینجانب جهت واریز مبلغ خسارات برآوردشده در خصوص اثاثیهٔ واحد ساختمانی به شرح زیر اعلام میگردد:
ابتدا اطلاعات سرپرست خانوار تکمیل میشود؛ سپس سایر امضاها مطابق صفحهٔ دوم کاربرگ رسمی درج میگردد.